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¿Qué cubre el Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito?

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Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT

Concepto No. 2003032052-1. Febrero 4 de 2004.

Síntesis: Objetivos del seguro; estructura operativa. Autorizados para expedir las pólizas y percibir la prima.

[§ 099] «(…) nos referimos a su consulta remitida por la Oficina Asesora Jurídica del Ministerio de Transporte con oficio (…) mediante la cual presenta una propuesta de modificación al Seguro Obligatorio de Daños Corporales causados a las Personas en Accidentes de Tránsito, en adelante SOAT, con el objeto de que la prima del mencionado seguro "(…) se divida en dos partes, el 50% para el tratamiento de los heridos, la que debe pagarse a los hospitales, quienes lo expedirán, los cuales son los que prestan directamente el servicio; el otro 50% de la prima para las compañías de seguro para muerte en caso de accidente de tránsito lo que dichas compañías lo pueden hacer directamente".

Un examen (de) la propuesta esbozada en su comunicación amerita efectuar las siguientes precisiones:

1. El Régimen del SOAT contenido en el Capítulo IV, Parte Sexta del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, Decreto 663 de 1993, prescribe en su artículo 192 la obligatoriedad de contratación de este seguro como condición para el tránsito en el territorio nacional de todo vehículo automotor y delimita el alcance de la función social que debe cumplir este seguro dentro de los siguientes objetivos:

"a) Cubrir la muerte o los daños corporales físicos causados a las personas; los gastos que se deban sufragar por atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente; los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de las víctimas a las entidades del sector salud;
"b) La atención de todas las víctimas de los accidentes de tránsito, incluso las de causados por vehículos automotores no asegurados o no identificados, comprendiendo al conductor del vehículo respectivo;

"c) Contribuir al fortalecimiento de la infraestructura de urgencias del sistema nacional de salud, y

"d) La profundización y difusión del seguro mediante la operación del sistema de seguro obligatorio de accidentes de tránsito por entidades aseguradoras que atiendan de manera responsable y oportuna sus obligaciones".

Como quedó expuesto se trata de un seguro obligatorio que como tal se rige por las normas especiales del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y, en lo no previsto en este, por las normas que regulan este contrato contenidas en el Título V del Libro Cuarto del Código de Comercio1. Veamos:

Es así como con referencia en las disposiciones del prenombrado estatuto orgánico que en desarrollo de los preceptos constitucionales disciplinan el ejercicio de la actividad aseguradora como exclusivo de las entidades aseguradoras que cuenten con autorización estatal2, el artículo 196 del prenombrado estatuto señala que se encuentran habilitadas para ofrecer el SOAT las entidades aseguradoras que tengan autorizado el ramo correspondiente.

Del mismo modo, en atención a los objetivos perseguidos por el SOAT los riesgos amparados definidos en el numeral 1 del artículo 193 del citado estatuto, incluyen además de la cobertura de gastos médicos y hospitalarios por lesiones, la incapacidad permanente, la muerte, los gastos funerarios, los costos de transporte y movilización a los establecimientos hospitalarios y clínicos, con indemnizaciones máximas allí previstas.

Lo anterior se traduce en el traslado de los riesgos precitados a una aseguradora habilitada para la explotación del SOAT, de tal suerte que en virtud de este contrato el asegurador asume tales riesgos derivados de los accidentes de tránsito y ante el evento de ocurrencia de un siniestro se obliga a reconocer a las víctimas o a sus beneficiarios, así como a las entidades hospitalarias o las personas que hubieren sufragado los costos, el monto de las indemnizaciones correspondientes de acuerdo con los límites máximos señalados por el legislador en el precitado artículo 193. Es esta la razón por la cual el valor total de la prima se paga a la aseguradora que expide el seguro respecto de cada vehículo.

2. De otra parte, debe subrayarse que la estructura operativa de este seguro descansa también sobre la base de la atención también obligatoria de las víctimas de accidentes de tránsito por parte de los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud.

Para tal efecto, el artículo 195 del citado estatuto orgánico atribuyó esta obligación a las precitadas entidades del sector salud y señaló que será el Gobierno Nacional el que señala las tarifas a las cuales deben sujetarse dichas entidades en la prestación de la atención médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria a las víctimas de accidentes de tránsito3.

En forma correlativa, a dichas entidades hospitalarias el legislador les reconoció su condición de beneficiarias de este seguro al señalar el numeral 4 del mencionado artículo 195 que las mismas tienen acción para presentar la reclamación a las aseguradoras por la atención prestada a las víctimas de accidentes de tránsito.

Con la misma orientación el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 al regular el régimen de beneficios del Sistema de Seguridad Social en Salud en su parágrafo 1° señala: "En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta ley".4

De esta manera, en el Sistema de Seguridad Social Integral se integra la estructura operativa de la atención de víctimas de accidentes de tránsito cubierta por el SOAT y, en consecuencia se hace extensivo a este la connotación de servicio público predicado respecto del primero por el artículo 4° de la Ley 100 disposición que en concordancia con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política de Colombia, señala: "La Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la presente ley"5.

Esta naturaleza, también ha sido subrayada por la jurisprudencia nacional de la Corte Constitucional6 que en fallo de marzo 12 de 1996 señaló: "Es claro entonces, que el seguro obligatorio de accidentes de tránsito, obedece a un régimen impositivo del Estado que comprende, como ya se anotó, el interés general y busca de manera continua y regular satisfacer necesidades de orden social y colectivo- protección de los derechos a la vida y la salud-, en procura de un adecuado y eficiente sistema de seguridad social que propenda por un mejor modo de vida. Queda así establecido, que la actividad aseguradora frente al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, cumple con gran parte de los elementos básicos que la Constitución, la ley, la doctrina y la jurisprudencia han identificado como requisitos para que los particulares colaboren en la prestación de los servicios públicos".

3. Ahora bien, en relación con su propuesta de pago de primas a las entidades hospitalarias por concepto del SOAT, es preciso formular los siguientes comentarios

Un sistema de seguros lo constituye el conjunto de entidades, normas y procedimientos cuya integración permite alcanzar un objetivo común, en este caso, el adecuado aseguramiento contra los riesgos derivados de los accidentes de tránsito, bajo el entendido que el seguro según nuestro ordenamiento mercantil (artículo 1037) corresponde a un acuerdo mediante el cual una persona natural o jurídica, decide trasladar a otra persona jurídica debidamente autorizada para ello con arreglo a las leyes y reglamentos, los riesgos que pudieran afectar su patrimonio o su integridad física.

La actividad aseguradora reviste caracteres peculiares que la hacen digna de un control estatal específico, su desarrollo no se circunscribe a la asunción de los riesgos que traslada el tomador y al cumplimiento de la obligación del asegurador de pagar la indemnización. En su contexto, implica la ejecución de una serie de operaciones derivadas del negocio mismo, cuya efectividad depende de la solvencia futura de la empresa de seguros y por ende, de la responsabilidad técnica, legal, comercial y financiera con que administre su actividad.

En efecto, el seguro "(…) esconde, pues,(…) un equilibrio teórico (la prima equivalente a la promesa) y un desequilibrio práctico (el pago de aquella es inmediato, el cumplimiento de ésta diferido (…)"7, técnica en la cual el cálculo de las probabilidades, con la ley de los grandes números que da origen a su aplicación práctica, está llamado a cumplir una función fundamental en la operación empresarial del seguro, en la viabilidad técnico-comercial de la institución, en su proyección jurídica como instrumento de protección de los intereses económicos de la comunidad asegurada.

De ahí que para el ejercicio de la gestión aseguradora, nuestra legislación consagre el concepto de margen de solvencia, con previsiones sobre su determinación, las sanciones en caso de incumplimiento, la manera de enervar sus defectos y de regular el fondo de garantía como mecanismo complementario, la constitución de unas reservas especiales (técnicas) del negocio que responden a una necesidad ineludible de la empresa de seguros, las cuales permiten evaluar la capacidad del asegurador para hacer frente a sus obligaciones actuales o eventuales, características que profesionalizan aún más la actividad aseguradora.

Como en toda actividad, al igual que prevalecen para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la aseguradora existen unos principios que la orientan, definidos en el numeral 1 del artículo 38 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, según el cual "(…) se encuentra sujeta a supervisión estatal, ejercida por la Superintendencia Bancaria; procura tutelar los derechos de los tomadores, de los asegurados y crear condiciones apropiadas para el desarrollo del mercado asegurador, así como una competencia sana de las instituciones que participan en él."

Es así como, por virtud de lo dispuesto en el artículo 335 de la Constitución Política de Colombia y en la ley (numerales 3, artículos 38 y 108, Estatuto Orgánico del Sistema Financiero), la actividad aseguradora solamente puede ejercerse por personas autorizadas por el Estado y desarrollarse bajo su control, en razón de su interés en preservar la seguridad y confianza en el sector asegurador y en proteger los intereses de los tomadores y asegurados, considerados como la parte más débil dentro del contrato de seguro.

Como podemos ver, el ejercicio de la actividad aseguradora difiere sustancialmente de la forma en que opera el 'sistema' organizado por la Ley para la prestación de los servicios de salud de los habitantes del territorio nacional y de saneamiento ambiental, actividades entre las cuales existe una independencia que se confirma con el sólo hecho de tener en cuenta de una parte, la exclusividad del objeto social de las EPS y ARS que no les permite ofrecer a través de sus IPS vinculadas servicios distintos del Plan Obligatorio de Salud y Planes Adicionales de Salud y, de otra, la competencia para ejercer el control y vigilancia de esta actividad, que radica en la Superintendencia Nacional de Salud, en razón de la naturaleza de estos servicios.

Con referencia en el esquema expuesto la propuesta en el sentido de que los establecimientos hospitalarios perciban directamente el 50% de la prima resultaría inadecuada, máxime como se anotó, son las aseguradoras las entidades habilitadas legalmente para desarrollar la actividad aseguradora (numeral 4, artículo 38 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero). En efecto, son las compañías aseguradoras debidamente autorizadas para la explotación del ramo, las encargadas de expedir las pólizas respectivas y percibir la prima como contraprestación de los riesgos que asumen, observando para tal efecto las tarifas máximas señaladas por el Gobierno Nacional a través del Decreto 2078 de 20038 .»

1 Véase numeral 4 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero.

2 En efecto, el constituyente de 1991, en el artículo 335 de la Constitución Política de Colombia, consideró que la actividad aseguradora es de interés público y dispuso, en consecuencia, que ésta sólo puede desarrollarse previa autorización estatal.

El requisito antes señalado se encuentra desarrollado en el artículo 35 de la Ley 45 de 1990, incorporado en el numeral 3 del artículo 108 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, según el cual "Sólo las personas previamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria se encuentran debidamente facultadas para ocuparse de negocios de seguros en Colombia. En consecuencia se prohíbe a toda persona natural o jurídica distinta de ellas el ejercicio de la actividad aseguradora".

En el mismo sentido el numeral 2 del artículo 38 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero indica que la actividad aseguradora es la realizada por las empresas o cooperativas de seguros. Señala la mencionada disposición: "Se encuentran sometidas a las disposiciones de este Estatuto, las empresas que se organicen y funcionen como compañías o cooperativas de seguros. Cada vez que se aluda en este estatuto a la actividad aseguradora, a operaciones o a negocios de seguros, se entenderán por tales las realizadas por este tipo de entidades (…)".

En el numeral 3 del mismo artículo se anota: "El objeto social de las compañías y cooperativas de seguros será la realización de operaciones de seguros (…)".

3 Véase Decreto 2423 de 1996.

4 Por su parte y en armonía con lo establecido por el precitado artículo 195 del Estatuto Orgánico, el artículo 168 de la Ley 100 reitera:

"La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos en el artículo anterior, o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento.

Parágrafo. Los procedimientos de cobro y pago, así como las tarifas de estos servicios serán definidos por el Gobierno Nacional, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud".

5 El mismo artículo establece en su inciso segundo "este servicio público es esencial en lo relacionado con el Sistema de Seguridad Social en Salud (…)".

6 Sentencia T-105 de 1996, Expediente T-83.875, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.

7 .OSSA G. J. Efrén, Teoría General del Seguro - La Institución, p. 280.

8 Este decreto fue expedido en desarrollo de la facultad atribuida por el numeral 5 del artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero.