Consultorio Juridico

Empresas de medicina prepagada no pueden modificar términos del constrato para alterar coberturas inicialmente pactadas

• Imprimir
• Enviar
• Comentar
• Descargar
• Recomendar

Si al momento de la afiliación no se especificó qué servicios médicos estaban excluidos de la atención, a través de las preexistencias, mal puede cambiarse luego la situación de un paciente.
Eso determinó la Corte Constitucional en una sentencia sobre el tema. La Corporación dijo: "Así, no pueden liberarse las empresas de medicina prepagada de sus responsabilidades contractuales, ni modificar unilateralmente, en el curso del contrato, los términos del mismo".
El pronunciamiento lo hicieron los guardianes de la Constitución en la sentencia T-203 de 2008 al conceder una acción de tutela a un padre de familia que reclamó a una firma de medicina prepagada por el cambio en la cobertura de tratamientos a raíz de la enfermedad de su hijo de 10 años de edad. La decisión la proyectó el magistrado Nilson Pinilla.
Para la Corte, la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención.
El de medicina prepagada, como cualquier pacto legalmente celebrado, es una ley para los contratantes que por él se obligan, explicó el alto tribunal. Y, sobre todo, agregó, en el que se deben respetar los postulados de la buena fe.
Más si se tiene en cuenta -piensa la Corte- que frente a las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación de los servicios de salud.
De ahí, insistió la corporación, en la obligación de claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.
Así, a juicio de la Corte, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias.
Y, por tanto, se impone para ellas -precisa la corporación- la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual solo puede hacerse a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato.
En materia de preexistencias, la tesis de la Corte es que, tratándose de entidades de medicina prepagada, no pueden hacerse oponibles a los usuarios, a menos que estén expresa, clara y completamente previstas en el texto del contrato o en un anexo a él, suscrito desde el momento de la vinculación.
De lo contrario, según el alto tribunal, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de los beneficiarios del contrato.